Laická představa o práci patologů se obvykle točí kolem pitev. Jak je to ve skutečnosti, na budoucnost i historii ústavu jsme se ptali jeho přednosty prof. MUDr. Pavla Dundra, Ph.D.
Naprostou většinu rutinní práce patologa v současné době představují bioptická a cytologická vyšetření, tedy vyšetření, která jsou součástí diagnostického procesu pro pacienty, nikoliv vyšetření postmortální. V posledních 15 letech jich ročně provádíme asi 21–24 tisíc, jedinou výjimkou byl rok 2020, kdy došlo v souvislosti s restriktivními opatřeními a omezením elektivní péče kvůli covidu k poklesu na necelých 18 tisíc. K tomu je ročně nutné připočíst dalších asi 5000 cytologických vyšetření, opět prováděných v rámci diagnostického procesu. Součástí bioptických vyšetření jsou i navazující speciální vyšetření, zejména imunohistochemické a molekulární. Ty představují podstatnou část objemu naší práce, imunohistochemických vyšetření aktuálně provádíme více než 40 tisíc ročně a počty molekulárních vyšetření přesáhly 2000 za rok. Pokud jde o počty pitev, ty se neustále snižují. Zásadní zlom nastal v roce 2014 v souvislosti s novým občanským zákoníkem, který provedení pitvy, kromě pitvy definované jiným zákonem jako povinné (Zákonem o zdravotních službách 372/11Sb.), v podstatě znemožnil. Tento zákon zavedl požadavek na aktivní vyslovení souhlasu s provedením pitvy. Odborná veřejnost nikdy neměla možnost se k němu nijak vyjádřit a představa, že každý pacient při příjmu do nemocnice bude podepisovat informovaný souhlas s pitvou v případě úmrtí, je podle mého názoru s ohledem na etiku přinejmenším diskutabilní. Po novelizaci zákona v roce 2016 se mírně rozšířily zákonné důvody na provedení pitvy, i tak se ale už počty pitev nikdy výrazněji nenavýšily – v roce 2020 jsme jich provedli u dospělých zemřelých 113. K tomu jsme v roce 2020 provedli 200 pitev dětí, ale nutno zdůraznit, že v naprosté většině se jedná o pitvy potracených plodů s genetickými aberacemi, u nichž je provedení pitvy povinné ze zákona. V současné době je tedy pitva sice nadále důležitou, avšak s ohledem na objem práce patologa zcela minoritní záležitostí. I v dnešní době je ovšem v určitých aspektech nenahraditelná a má význam pro zpětnou kontrolu kvality diagnostické a léčebné péče, objasnění neznámých stavů (v rámci základního onemocnění i příčiny úmrtí), ale i pro pozůstalé, kteří se občas pitvy aktivně dožadují, a v neposlední řadě i pro výuku studentů medicíny. Té se věnuje téměř každý lékař našeho ústavu, vzhledem k tomu, že jsme sdílené pracoviště 1. LF UK a VFN. Zdůrazňuji ale, že se bavíme o pitvě patologicko-anatomické, nikoliv zdravotní, soudní či anatomické – ty se provádějí na pracovištích soudního lékařství nebo anatomie.
Jakou zdravotnickou činnost ústavu považujete za nejvýznamnější a nejpřínosnější pro ostatní medicínské obory?
Vyčlenění konkrétní aktivity jako nejpřínosnější nebo nejvýznamnější je obtížné. Pokud bychom to ale vzali souhrnně, tak většinu našich složitých vyšetření tvoří vyšetření pro onkologicky nemocné pacienty. Patologie tady hraje zcela zásadní roli nejen při stanovení správné diagnózy, ale i stadia onemocnění a stanovení prognostických parametrů. Bez potvrzení nádorového procesu patologem na morfologické úrovni není možná onkologická léčba (snad se zcela ojedinělými výjimkami). V posledních letech se velmi rozvíjí i oblast tzv. prediktivní patologie, která umožňuje na podkladě vyhodnocení konkrétních markerů (zejména imunohistochemických a molekulárních) předpovědět odpověď pacienta na cílenou léčbu, což vede k vyšší individualizaci terapeutických postupů a role patologie je v tomto nenahraditelná. Naše spolupráce s onkology je velmi úzká, ale úzce spolupracujeme i s dalšími obory, například pneumology, gynekology, urology, chirurgy, internisty, nefrology, pediatry.
Jak se práce vašeho ústavu měnila v průběhu století a jaké byly nejvýraznější proměny?
Na počátku patologie, tak jak ji vnímáme v současné době, bylo rutinní provádění pitev. Po určitou dobu byly jediným „nástrojem“ patologie, a jejich význam pro rozvoj medicíny byl nenahraditelný. Zásadní proměnou bylo zavedení histologických technik v průběhu první poloviny 19. století, které se postupně prosadily do patologie a umožnily mikroskopické vyšetřením tkání. Další významnou proměnu představovalo uplatnění bioptického vyšetření, tedy vyšetření vzorků tkáně od živých pacientů, v rutinní praxi. Toto vyšetření je dnes nedílnou součástí naší práce a patolog je schopen výsledek volat operatérovi obvykle do 10 minut po přijetí materiálu. Dalším přelomovým obdobím byl vstup elektronové mikroskopie, která se v rutinní praxi začala uplatňovat v 60. letech 20. století – zejména v oblasti patologie ledvin a nádorových onemocnění. U nádorových onemocnění byla prakticky nahrazena imunohistochemickými technikami, které se do praxe velmi rychle rozšířily v průběhu 90. let 20. století a přinesly zcela průlomový rozvoj oboru, zejména v problematice nádorových onemocnění. Imunohistochemie je v současné době zcela zásadní a nenahraditelnou součástí našeho oboru – a to na všech úrovních, zejména u nádorových onemocnění. Počty vyšetření kontinuálně narůstají, což do značné míry souvisí i s rozvojem léčebných možností onkologických pacientů. Posledním milníkem, který aktuálně velmi ovlivňuje podobu našeho oboru, představuje nástup molekulárně-biologických metod, jenž je úzce navázán nejen na diagnostiku, ale opět i na stanovení prognózy a predikování odpovědi na léčbu v rámci individualizace terapie.
V letošním roce si připomínáte 100. výročí otevření Hlavova ústavu. Jak vnímáte tuto událost a jaký vůbec byl zakladatel pracoviště profesor Hlava?
Profesor Jaroslav Hlava (1855‒1924) byl z mého pohledu zcela unikátní osobností nejen české, ale i světové patologie. Právem je pokládán za zakladatele české patologie a jeho význam pro mikrobiologii a onkologii je nezpochybnitelný. Zájemce o podrobnosti týkající se práce a života profesora Hlavy bych odkázal na článek, který vyjde v letošním posledním čísle časopisu Česko-slovenská patologie, tady bych se, obávám, rozepsal příliš a dovolím si tedy pouze několik základních fakt z jeho života: Docentem patologie a přednostou patologicko-anatomického ústavu české lékařské fakulty se stal v roce 1883, kdy mu bylo 28 let. V roce 1887 se stal profesorem patologie. V letech 1891‒1912 byl čtyřikrát děkanem lékařské fakulty, v letech 1912‒1914 byl rektorem Univerzity Karlovy. V letech 1897‒1924 byl předsedou Spolku lékařů českých. Od roku 1913 byl předsedou Spolku pro zkoumání a potírání rakoviny v Praze. Jeho výzkumná práce se týkala hlavně infekčních a nádorových onemocnění a byl prvním autorem 144 odborných sdělení. Napsal monografii patologickéanatomie (spolu s prof. Obrzutem) a bakteriologie (spolu s prof. Honlem). Byl členem Nejvyšší zdravotní rady v Rakousku a v roce 1919 byl jednohlasně zvolen prezidentem nově zřízené Státní zdravotní rady. Vedl bohatý kulturní a společenský život, dlouhá léta byl předsedou družstva Národního divadla. Profesor Hlava vynikal ve všech aspektech a byl velmi oblíbený mezi kolegy, studenty i ve společnosti, ve které se pohyboval. Jeho vztah k lékařské fakultě i pracovišti dokládá i to, že na jeho přání jsou dodnes jeho ostatky uloženy ve zdi ve vestibulu našeho ústavu. Následníci profesora Hlavy na něj vždy vzpomínali jen v dobrém a jeho vliv dokreslují i slova, kterými zahájil svou přednášku při příležitosti nástupu do funkce přednosty Hlavova ústavu v roce 1937 profesor Heřman Šikl: „Profesor Hlava mezi zemřelými, na něž vzpomínám s láskou a vděčností, zaujímá první místo hned vedle mého vlastního otce. Hlava byl mým vůdcem a učitelem nejen za života, ale i po smrti. Jeho osobnost, jíž odstupem času jen přibývá na velikosti, byla mně zářivým vzorem, byla neutuchajícím podnětem k úsilí a práci, byla mně útěchou a posilou ve chvílích skleslosti a pochybnosti.“
100. výročí otevření Hlavova ústavu vnímáme jako unikátní příležitost připomenout si doby minulé, nejen profesora Hlavu, ale i jeho následníky, s vědomím toho, že vše, čeho bylo v minulosti dosaženo, se odráží i v současnosti. V určitých historických obdobích byl Hlavův ústav v rámci patologie v České republice zcela dominující, to se týkalo nejen profesora Hlavy, ale z jeho následníků i období profesora Heřmana Šikla a profesora Blahoslava Bednáře (1916‒1998). Po profesoru Bednářovi byli na místě přednostů postupně profesor Adam Jirásek (1933‒2011), Pavel Miřejovský (1933‒1999), Václav Mandys, který byl následně po sloučení I. a II. patologicko-anatomického ústavu přednostou patologie 3. LF UK a FNKV a na tamním pracovišti pracuje dodnes, a profesor Ctibor Povýšil, který byl přednostou do roku 2012 a nadále se plně zapojuje do výuky a pomáhá i s rutinní diagnostikou zejména nádorů kostí a měkkých tkání, kde jsou jeho zkušenosti a znalosti velmi vítané a nápomocné.
Co máte v plánu do dalších let?
S plány je to obecně ošidné. Vše se odvíjí od lidského faktoru, bez kvalitních motivovaných pracovníků zůstanou plány pouhou chimérou, týmová práce je v současné době ve všech aspektech naší práce (diagnostika, výuka a výzkum) zcela nezbytná. Za zásadní pro fungování a rozvoj ústavu tedy pokládám lidský faktor, nejen udržení, ale hlavně i další rozvoj týmu. Musím říci, že na našem pracovišti je v současné době z mého pohledu velmi kvalitní tým složený z pracovníků všech generací, z nichž ty nejmladší jsem už přijímal za dobu svého přednostování (od roku 2012) a vědí, co od nich bude požadováno a „do čeho jdou“. Netýká se to ale jen patologů, naprosto zásadní je pro nás laboratoř molekulární patologie, ve které aktuálně pracuje 7 vysokoškoláků a která představuje velmi dynamicky se rozvíjející součást pracoviště. Stejně tak bychom se neobešli bez středního personálu a dalších pracovníků, kteří jsou pro správné fungování ústavu nepostradatelní.
Plány do dalších let jsou tedy vlastně jednoduché: pokračovat v týmové práci a snažit se ji dělat co nejlépe, s vědomím určité nadčasovosti a kontinuity toho, co bylo před námi, s tím, co bude.
Oslava 100. výročí otevření Hlavova ústavu proběhne v jeho prostorách ve čtvrtek 9. 12. 2021. Slavnostní odpoledne zahájí blok přednášek, po nichž bude následovat prohlídka ústavu.
