Nukleární medicína slaví úspěchy (i v době covidové)!

V posledních týdnech došlo k zásadnímu posunu v dostupnosti molekulární diagnostiky a léčby využívající radioaktivitu u dvou diagnóz: vzácných neuroendokrinních nádorů (NET) a naopak velmi časté rakoviny prostaty. Nemoci, kterou trpí jeden z 70 mužů a ročně se v ČR objeví 8 000 nových případů.

„Jsem rád, že se konečně daří vyrovnávat určitý deficit v dostupnosti našich metod pro české pacienty, který máme oproti řadě zemí téměř 20 let,“ komentuje úspěch odbornosti primář Ústavu nukleární medicíny VFN a 1. LF UK a předseda České společnosti nukleární medicíny MUDr. David Zogala, Ph.D. a dodává: „Síla metody je v těsném propojení zcela přesné a cílené diagnostiky a zároveň i léčby. Na stejném základě tedy spojujeme terapii a diagnostiku v konceptu, který se označuje jako „teranostika“. V budoucnu patrně najde širší uplatnění, v dnešní době se stal důležitou součástí péče o vzácné neuroendokrinní nádory, s nimiž se v Česku léčí cca. stovky pacientů a karcinomu prostaty, který naopak může (s nadsázkou) postihnout každého muže.“

Jednou molekulou se provede diagnostika a stejnou látkou, označenou jiným zářičem, se nádorová buňka ničí
Specifikum nukleární medicíny je používání otevřených zářičů k diagnostice a léčbě. Laicky se jedná o radioaktivní látku – radionuklid přímo v injekci, který se naváže na neradioaktivní složku, a ta ji dopraví cíleně na vyšetřované (léčené) místo. Tam se rozpadem zářiče uvolňuje energie ve formě radioaktivního záření, kterou lze převést na obraz, nebo se v cílové tkáni absorbuje a dodává tak léčebný účinek. Léčivo takto vzniklé se nazývá radiofarmakum. „Na rozdíl od dalších zobrazovacích technik jako jsou CT, magnetická rezonance či sonografie, které ukazují, kde zhoubný útvar je, jak je velký, jakou má strukturu, nukleární medicína odpovídá na otázky: je útvar živý? Je na něm určitý receptor? jak je prokrvený? Ukazuje jeho fungování. Vyšetřením získáme dvě zásadní informace: přesné místo, kde se nemoc vyskytuje (tedy četnost a uložení případných metastáz) a jaká přesně nemoc je,“ vysvětluje MUDr. Zogala. Pro tento typ zobrazování přináší nejlepší výsledky pozitronová emisní tomografie (PET) v kombinaci s CT (PET/CT, dostupná ve VFN), popř. s magnetickou rezonancí (PET/MR).

Neuroendokrinní nádory mají zvláštní vlastnosti
S léčbou je to v některých případech podobné: v injekci je radiofarmakum, které se skládá ze stejné neradioaktivní molekuly jako při diagnostice, ovšem navázán je odlišný zářič. Ten se pak tedy cíleně dopraví na stejné postižené místo jako při diagnostice, nádor ozáří a zničí. Tento kombinovaný „teranostický“ přístup se stal zavedenou terapií pro neuroendokrinní nádory, které jsou nepříliš častou, ale velmi specifickou skupinou tumorů. Mají zvláštní vlastnosti, často mají např. zachovanou schopnost zvýšené produkce určitých hormonů. Ty se pak uvolňují do krve a svým účinkem způsobují pacientovi nepříjemné příznaky (inzulin snížení hladiny krevního cukru, gastrin zvýšenou žaludeční kyselost vedoucí k úporné vředové chorobě, záchvatovité zčervenání kůže s návaly horka, průjmy a astma u serotoninu apod.). Dále mívají tyto nádorové buňky typickou povrchovou strukturu se zvýšenou koncentrací receptoru hormonu somatostatinu. A na tento receptor lze diagnostiku a léčbu „teranosticky“ cílit.

Spojení dvou špičkových pracovišť
Léčba i diagnostika NET pomocí radionuklidů se v dnešním pojetí ve světě používá od roku 1996, a to již u tisíců pacientů. Díky chybějícímu schválení však v ČR nebyla dlouho dostupná. V průběhu posledních 1–2 let však došlo k evropskému schválení radiofarmak a byla nastavena úhrada. Diagnostiku tak je možné využívat již přes rok (ve VFN od října 2020) a před několika týdny byl dosažen historický milník podáním této terapie prvním pacientům ve FN Olomouc a FN Motol. V současné době je výhled aplikace této nákladné léčby neuroendokrinních nádorů 20 až 30 pacientům. Podává se do žíly v asi 30minutové infúzi, ve 4 cyklech zhruba s dvouměsíčním rozestupem. „Léčba by se měla podávat na lůžkovém oddělení, kde je potřeba zajistit specifické bezpečnostní podmínky, protože se jedná o větší „množství“ radioaktivní látky s dlouhým poločasem rozpadu,“ komentuje David Zogala a pokračuje: „Vše, co člověk poté z těla vylučuje, je radioaktivní a jsou proto zvláštní požadavky na likvidaci odpadu. Toto zázemí má Klinika nukleární medicíny a endokrinologie Fakultní nemocnice Motol, proto vznikla spolupráce mezi našimi pracovišti. Před několika týdny kolegové provedli aplikaci léčby u několika pacientů. Na Onkologické klinice VFN se u MUDr. Evy Sedláčkové a jejích kolegů péče o tyto pacienty koncentruje. VFN se tedy podílí na vyhledávání vhodných pacientů, u kterých očekáváme nejvyšší přínosy této terapie. A také prováděním speciální diagnostiky na přístroji PET/CT. Nemocné pak individuálně probíráme ve společném indikačním týmu lékařů několika odborností.“

Benefitem jsou 4 až 5 let kvalitního života
Tento druh léčby se využívá výhradně u generalizovaných pacientů s metastázami v orgánech celého těla, kdy již byly vyčerpány všechny ostatní možnosti léčby. Léčba u nich zmenšuje nádory a snižuje vedlejší příznaky, například výrazné zarudnutí. Obvykle to není  terapie, která by nemoc vyléčila, ale stabilizuje stav a nemocným přidává i čtyři až pět let kvalitního života. A to rozhodně stojí na to.

Nádory prostaty se velmi často vracejí, včasná diagnostika je klíčová
Podobný princip jako u neuroendokrinních nádorů se ve světě prosadil i u nádoru prostaty. Jako cíl zde neslouží somatostatinový receptor, ale tzv. prostatický specifický membránově vázaný antigen (PSMA). Opět speciální struktura na povrchu nádorových buněk. Rozvoj zažívá v současnosti hlavně PET diagnostika. U karcinomu prostaty je nesmírně důležité vědět, kde všude se vyskytuje. Má totiž tendenci se po první léčbě vracet. Až u třetiny případů se po první léčbě objeví nádor v místě prostaty znovu, popř. se rozvinou metastázy. „Naší metodou se dají odhalit velmi brzy, v časných stádiích, kdy hladina prostatického specifického antigenu (PSA) v krvi, který slouží jako ukazatel výskytu karcinomu prostaty, je ještě na velmi nízkých číslech. Lékař se proto může snadněji rozhodovat, jaký způsob léčby zvolí, zda cílený přístup – operaci či ozařování, nebo zcela jinou cestu,“ zdůrazňuje benefit molekulární diagnostiky primář Zogala a doplňuje: „První pracoviště, které s novou diagnostikou rakoviny prostaty před asi 3 lety ve výzkumném projektu začalo, byla Fakultní nemocnice v Plzni. Máme velkou radost, že jsme se po dlouhém úsilí odborné společnosti nukleární medicíny (ČSNM) s podporou společností onkologie (ČOS), urologie (ČUS) a radioterapie (SROBF) pro pacienty z celé republiky mohli přidat my ve VFN a Masarykův onkologický ústav v Brně. Další pracoviště by v rámci speciálního programu schváleného Ministerstvem zdravotnictví měla následovat. Vyšetřování pacientů probíhá přibližně tři týdny, úzce spolupracujeme s Urologickou klinikou VFN, ale přijímáme i nemocné z celé republiky. V rámci VFN je nutné poděkovat za spolupráci především urologovi MUDr. Otakaru Čapounovi, Ph.D. a lékařům z týmu Radiodiagnostické kliniky, se kterými řešíme případy společně. Léčebný úspěch nepřináší jen kombinace přístupů v rámci teranostiky, ale hlavně kombinace různých odborností a mezioborová spolupráce. Ne nadarmo se říká, že víc hlav víc ví.“

I na karcinom prostaty existují léčebná radiofarmaka
Nukleární medicína se u karcinomu prostaty již delší dobu podílí na podpůrné léčbě metastatického postižení kostí. Relativně novým přístupem je však léčba cílená na zmíněné povrchové molekuly PSMA. Dosahuje velmi slibných výsledků a ve světě se v experimentálním režimu již relativně často používá. Dr. Zogala ji zatím hodnotí opatrně: „Je nutné vyčkat reálných výsledků nasbíraných důslednou vědeckou metodikou, aby se prokázal její nepochybný účinek a přínos v prodloužení doby přežití a kvality života nemocných oproti dostupným alternativám. Výsledky první takto robustně navržené studie by měly být v blízké době prezentovány. Pokud se očekávání potvrdí, budeme se jako odborná společnost jistě opět snažit najít cestu, jak tuto zatím neschválenou terapii časté a závažné nemoci českým pacientům zpřístupnit.“