V poslední době se opakovaně setkáváme s případy neoprávněného nahlížení do zdravotnické dokumentace. Nejde o selhání systému, ale o zbytečná a nepřípustná pochybení jednotlivců. Tento negativní návyk podkopává důvěru pacientů i dobré jméno nemocnice, a proto jej vedení VFN považuje za nepřijatelný.
Cílem tohoto textu není strašit ani hledat viníky. Je jím jasně připomenout profesní standard, který musí být pro každého z nás samozřejmostí: do zdravotnické dokumentace vstupujeme výhradně tehdy, když je to nezbytné pro poskytování péče konkrétnímu pacientovi.
Nemoc je pro pacienta jednou z nejzranitelnějších situací v životě. V rukou zdravotníků tehdy neleží jen jeho léčba, ale i velmi osobní příběh – informace o diagnóze, obavách, prognóze, o rodinných a sociálních poměrech. Zdravotnická dokumentace je proto mnohem víc než soubor dat. Jde o vysoce důvěrný záznam o člověku, který nám svěřil své zdraví i své soukromí a zaslouží si proto maximální ochranu. Moderní nemocnice stojí na sdílení informací. Elektronická dokumentace umožňuje rychlou návaznost péče, mezioborovou spolupráci i bezpečnější rozhodování. Aby ale tento systém fungoval, musí být splněna základní podmínka: každý vstup do dokumentace má jasný a oprávněný důvod. Technická možnost otevřít kartu pacienta NENÍ totéž, co oprávnění to udělat. Do dokumentace může ošetřující zdravotník vstoupit výhradně tehdy, pokud je to nezbytné pro poskytování zdravotních služeb konkrétnímu pacientovi. Zní to samozřejmě. Přesto právě zde vznikají nejčastější pochybení. Jen rychlé podívání se, zvědavost na známého pacienta, snaha pomoci kolegovi bez přímé vazby na péči – to všechno jsou situace, které překračují hranici oprávněného přístupu. Každé takové nahlédnutí je neoprávněné, i když k němu mohl vést dobrý úmysl.
Navíc dnes už nic nezůstává skryté. Informační systémy zaznamenávají každý přístup včetně času a identifikace uživatele. Zpětně lze přesně dohledat, kdo, kdy a do čí dokumentace vstoupil. Stopa existuje vždy.
Zdravotnická dokumentace obsahuje zvlášť citlivé osobní údaje. Povinnost chránit je není jen otázkou paragrafů, ale základní profesní cti. Mlčenlivost se netýká pouze lékařů a sester. Vázáni jsou jí všichni, kdo se k informacím dostanou v souvislosti se svou prací – další odborní pracovníci, studenti, stážisté i nezdravotnický personál. Informace o pacientovi lze sdílet bez jeho souhlasu pouze mezi zdravotnickými pracovníky a jen za účelem zajištění kontinuity péče. Vše ostatní vyžaduje souhlas pacienta nebo zvláštní zákonný důvod.
Interní předpisy i zákonné normy jasně stanovují, kdo a za jakých podmínek může do dokumentace nahlížet. Každý přístup musí být odůvodnitelný a dohledatelný. Vedoucí pracovníci zároveň odpovídají za taková režimová opatření na pracovištích, aby nemohlo dojít k neúmyslnému zpřístupnění údajů – například při výuce, na sdílených počítačích nebo v přítomnosti třetích osob.
Kdo tedy může konkrétnímu pacientovi nahlédnout do zdravotnické dokumentace:
- Sám pacient: vždy má právo nahlížet, pořizovat výpisy i kopie.
- Zákonný zástupce pacienta: typicky u dětí nebo osob s omezenou svéprávností.
- Osoba určená pacientem: pacient ji musí výslovně určit (písemně nebo prokazatelně zaznamenané ve zdravotnické dokumentaci).
- Zdravotničtí pracovníci, kteří:
- se přímo podílejí na poskytování zdravotní péče danému pacientovi,
- nebo ji zajišťují v nezbytném rozsahu (např. konzilia, návazná péče).
- Osoby oprávněné ze zákona: např. soudy, orgány činné v trestním řízení, zdravotní pojišťovny (jen v zákonem vymezeném rozsahu), kontrolní orgány (např. SÚKL).
A kdo rozhodně ne:
- zdravotníci či kolegové „ze zvědavosti“
- vedoucí pracovníci bez přímé vazby na péči
- známí, rodina, jiní zdravotníci „jen proto, že pracují v nemocnici“
Co se stane, pokud někdo tato pravidla poruší?
Nejde o drobný prohřešek. Neoprávněné nahlížení nebo šíření údajů ze zdravotnické dokumentace je závažným porušením pracovních povinností i etických zásad. Může vést k disciplinárnímu postihu, k pracovněprávním důsledkům včetně ukončení pracovního poměru a v krajních případech i k postihu v rovině právní odpovědnosti.
Smyslem těchto pravidel ale není zaměstnance strašit. Jejich cílem je chránit pacienta i zdravotníky. Každý z nás se totiž může jednou ocitnout na druhé straně – jako pacient, jehož intimní údaje někdo vidí na obrazovce.
Dodatek: Základními nástroji, které upravují přístup k citlivým informacím, jsou Zákoník práce (zákon č. 262/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů) a Zákon o zdravotních službách (zákon č. 372/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů). Zákonná ustanovení jsou konkretizována v interních předpisech VFN, zejména se jedná o RD-VFN-07 Pracovní řád a RD-VFN-01 Léčebný řád, PP-VFN-074 Nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořizování jejích výpisů nebo kopií. Zaměstnanci nemocnice se podepsáním pracovní smlouvy zavazují k jejich bezpodmínečnému dodržování.
