Letos to bude již 30 let, kdy profesor Jaroslav Lindner, CSc., společně s nově vytvořeným týmem zahájil ve VFN důležitou éru kardiochirurgie na II. chirurgické klinice. V roce 2009 se stal přednostou II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN, v současnosti je zástupcem přednosty. K jeho zásluhám mimo jiné patří provádění unikátního výkonu u pacientů s chronickou plicní hypertenzí. „Baví mě být součástí týmu plicní hypertenze,“ dodává profesor Lindner. Práce kardiochirurga ho stále naplňuje, své zkušenosti předává svým nástupcům. Ačkoliv ještě nechce bilancovat, ohlédl se s námi za vším, co dnes umožňuje provádět operace úspěšněji a více bezpečné pro pacienty.
Můžete vzpomenout na svoje počátky ve VFN?
V roce 1983 jsem nastoupil jako sekundární lékař na tehdejší kliniku všeobecné chirurgie, která se v širokém záběru věnovala všeobecné i cévní chirurgii. V té době si chirurgické kliniky zakládaly na tom, že mají odborníky pro všechny profese a dokáží ošetřit pacienty s každým chirurgickým problémem. Pak nastal velký obrat v roce 1995, kdy se klinika ze všeobecné změnila na specializované pracoviště a začala se věnovat jen kardiovaskulární chirurgii. Aby se mohl kardiovaskulární program plně rozjet, budova kliniky musela projít rekonstrukcí. V roce 1995 jsme zde v podstatě zůstali jen dva lékaři a přišel sem nový tým, tehdy s panem docentem, poté profesorem, Ivanem Vaňkem. Tento tým se již kardiovaskulárnímu programu věnoval i předtím na první chirurgické klinice, ale tímto krokem získal samostatnost. Bylo třeba navýšit počet operačních sálů a vybavit pracoviště podle současného standardu medicíny. Po dvou letech příprav se od roku 1997 začalo s rekonstrukcí kliniky a my jsme operativu museli přechodně přesunout jinam.
Jak byste charakterizoval obor kardiovaskulární chirurgie?
Kardiovaskulární chirurgie poskytuje chirurgickou péči všem pacientům se srdečními a cévními chorobami, a to včetně toho nejtěžšího případu, srdečního selhání. Má trochu jiné spektrum pacientů, než měla před 30 lety, a stále krásné na ní je, že pacient většinou sám přijde a sám odchází. Většina pacientů přichází na plánované operace, samozřejmě kromě těch, kteří přijíždějí urgentní sanitou v ohrožení života a je nutné u nich provést v řádu minut, nejdéle hodin, urgentní výkon. Bezprostředně po operaci pacient potřebuje dva, tři dny, někdy pět dnů intenzivní péči. To znamená, že počet lůžek na klinice má být ve prospěch intenzivních lůžek. Po dvou dnech většinou pacient začíná být soběstačný a do týdne nebo do deseti dnů může jít domů. Takový je současný trend.
Podle čeho lze klasifikovat lehčí výkon a těžší výkon?
Náročnost může být u stejného výkonu u dvou pacientů naprosto rozdílná. Třeba u pacienta s koronárním bypassem záleží na tom, jak jsou postiženy koronární tepny, což nemusí být odvislé od věku. Starší pacient má však víc přidružených onemocnění, mívá třeba porušenou funkci ledvin a poškozené různé orgány, může mít projevy aterosklerózy i na krčních tepnách, může být po cévní mozkové příhodě, může mít sklerotické i tepny, které zásobují ledviny, a tak dále. To vše činí operaci rizikovější. Ale z chirurgického technického hlediska je rizikovost spíš v postižení koronárních tepen, jestli pacient má postiženou třeba i aortu, protože některé bypassy se všívají i do aorty. Rozhodující také je, zda má pacient neporušené prsní tepny, které se používají jako nejčastější štěp pro bypassy, jestli není třeba po úrazu hrudníku a tepna tedy nemusí být použitelná pro bypassy. Ve hře je spousta věcí. Co se týká koronárních bypassů, jsme pracoviště, které provádí největší počet revaskularizací bez mimotělního oběhu. To znamená na bijícím srdci. Operace je technicky o něco složitější, ale pro natrénovaný tým je to rutinní záležitost. Rutina dává těm výkonům bezpečnost. Pacienty s více nemocným srdcem nezatěžujeme mimotělním oběhem, tedy i tím, že srdce musíme zastavit. Mimotělní oběh jako takový má i další rizika, protože jak krev proudí hadicovým systémem, je tam možnost poškození krevních elementů. Další riziko je spojené s manipulací s kanylami, kdy se může nějaký plát odloupnout, a tak bych mohl pokračovat.
Jak se postaráte o pacienty, jejichž stav je komplikovaný a hodně závažný?
Již dlouhou dobu ve VFN úspěšně funguje ECMO program, který se stará o ty nejtěžší pacienty, a kardiochirurgická část je součástí tohoto programu. Vyjma transplantací zde léčíme všechna srdeční onemocnění, která se dají léčit chirurgicky. Kromě těchto všech onemocnění léčíme jako jediní v republice pacienty s tromboembolickou hypertenzí. Specializujeme se na revaskularizace pacientů s ischemickou chorobou srdeční, což jsou pacienti, kteří mají po infarktu nebo mají anginu pectoris – to jsou jedni z nejčastějších pacientů.
Chirurgická revaskularizace myokardu je jednou z možností léčby onemocnění věnčitých tepen, které zásobují srdeční sval krví. V průběhu operačního výkonu překleneme zúžené úseky či uzávěry věnčitých tepen našitím náhradních cév, takzvanými bypassy. U některých pacientů se v poslední době provádí takzvané hybridní revaskularizační výkony, což je bypass v kombinaci s katetrizačním endovaskulárním zprůchodněním koronárních tepen. To znamená, že některé tepny revaskularizujeme, třeba i miniinvazivně, takže na hlavní tepně uděláme bypass miniinvazivně a tito pacienti pak podstoupí katetrizační výkon, kde se ošetří další tepny, pokud je to potřeba.
V loňském roce uplynulo 20 let od chvíle, kdy jste poprvé provedli plicní endarterektomii. Tento zákrok zachraňuje život pacientům s plicní hypertenzí a provádíte ho jako jediné pracoviště v republice. Jak k tomu došlo?
Šlo o shodu náhod, odvahy i dalších okolností. V IKEMu koncentrovali pacienty po plicní embolii, kteří trpěli plicní hypertenzí, ale v tu dobu nebyla dostupná žádná chirurgická metoda u nás a minimálně ani v okolních evropských státech. Toto onemocnění mělo špatnou prognózu. Podle jedné z nejcitovanějších prací profesora Widimského a jeho týmu neléčení pacienti s těžkou plicní hypertenzí v 90 procentech do pěti let zemřeli. Ve světě se tyto operace nejvíce prováděly v San Diegu ve Spojených státech. Menší počet se prováděl v evropských centrech, ale ne s moc dobrými výsledky. Léky nebyly a operace měly vysokou mortalitu. Tam, kde se prováděly v malém počtu, byla kolem 20 procent. Pacientům se podávaly léky na ředění krve, které jim trochu zpomalily chorobu, a léky pro zmenšení obtíží. V tu dobu nebylo ani možné, aby pacienti měli doma kyslík, takže jakmile se začali dusit, zemřeli buď na hypoxii, měli hypoxickou zástavu, nebo jim selhalo pravé srdce. V té době pro ně nebyla u nás dostupná ani transplantace plic. Profesor Pavel Jansa, tehdy asistent, který přišel z plicní kliniky na II. internu, se těmito pacienty zabýval a začal je shromažďovat. V tu dobu se objevily první léky, kterými se někteří pacienti mohli léčit. Plicní hypertenze jsou klasifikované do řady skupin a jedna z nich je tromboembolická plicní hypertenze – u pacientů po emboliích, jediná, kterou je možné léčit chirurgicky. S těmito pacienty nebylo tehdy možné u nás nic dělat, ale vědělo se, že existuje způsob, jak jim pomoci chirurgicky. My jsme je začali operovat v roce 2004.
Kdo vám pomohl, abyste mohli tento výkon začít provádět?
Můj tehdejší šéf profesor Vaněk mě v roce 2003 vyslal na stáž v Erice na Sicílií. Tam se sešli evropští leadři různých programů a jeden z nich, profesor Oelert z Mainzu, měl přednášku o zákrocích u pacientů s tromboembolickou plicní hypertenzí, která mě zaujala. Byl velmi vstřícný a nabídl mi, že se do Mainzu mohu přijet podívat. Radili jsme se s profesorem Jansou o tom, že bychom tam zajeli a zjistili, zda bychom tyto pacienty nemohli operovat také u nás. Profesor Oelert mě propojil se svým podřízeným profesorem Mayerem. Domluvili jsme se, že do Mainzu vezmeme snímky pacientů profesora Jansy, kteří by mohli být vhodnými adepty na operaci. Vzhledem ke komplikované perioperační péči jsme přizvali i anesteziologa MUDr. Jana Kunštýře, dnes již docenta. Na místě jsme zjistili, že dalším problémem je bezpečná hypotermie – zchlazení a prohřátí pacienta, což zajišťuje perfuzionista (obsluha mimotělního oběhu). V Mainzu jsem tedy vyjednal ještě stáž pro Mgr. Mlejnského. Následně profesor Mayer přijel za námi do Prahy. Pod jeho dohledem jsme provedli v září 2004 první dvě operace dva dny po sobě. Profesor Mayer přivezl nástroje, některé pro nás firma totiž nestihla vyrobit. Pak nám ještě poradil i s pooperační péčí a stal se naším mentorem a rádcem pro další léta.
Program by nevznikl bez pomoci a podpory prof. Michala Aschermanna, bývalého přednosty II. interní kliniky, a prof. Aleše Linharta, současného přednosty II. interní kliniky. Také by nemohl fungovat bez podpory prof. Tomáše Gruse, současného přednosty kliniky, a vedení VFN jako mezinárodní program, který provádí operace nejen pro všechny pacienty z Česka a Slovenska, ale i z Rumunska a Ukrajiny.
Provádí se plicní endarterektomie stejně jako před dvaceti lety?
Došlo k řadě posunů, i když nevypadají tak dramaticky. Operace je skoro stejně dlouhá, ale anestezie je bezpečnější, používají se jiné postupy. Myslím tím i ty preventivní, kdy máme možnost se bronchoskopem podívat do dýchacích cest, takže kdyby tam došlo k nějakému krvácení, zjistíme ho dříve. Vybavení je tedy jiné, stejně tak i příprava pacientů, hlavně těch rizikových. My jsme tehdy začali se striktním německým protokolem, aby to bylo co nejbezpečnější. Každý v týmu musí přesně vědět, co má dělat. Při zástavě cirkulace máte naprosto limitovaný čas, kdy to musíte provést – perfektně a bezpečně. Základem týmu jsou dva chirurgové, bývá tam i třetí jako asistent, dále jsou to anesteziolog, anesteziologická sestra, perfuziolog a zkušená instrumentářka. Změnilo se i spektrum nástrojů, používáme jemnější, delší. Já operuji nástroji, na které jsem zvyklý. Jiné používá doktor Prskavec, který už provádí většinu těchto operací. Tomáš Prskavec je mým žákem a jsem přesvědčen, že mě překoná a bude program dále rozvíjet.
Můžete ještě zmínit další milníky v éře, kterou jste ve VFN v rámci svého oboru doposud prožil?
Když se ohlédnu za kardiochirurgickou érou, tak to jsou zaprvé operace na bijícím srdci bez mimotělního oběhu, dále záchovné operace chlopní místo jejich náhrad, miniinvazivní přístupy k operacím, a především to byly první srdeční podpory. První biopumpa měla krátkodobě pomoci pacientovi po operaci. Nebyla implantabilní, takže z těla koukaly hadice a pacient mohl být na této podpoře jen dočasně. S rozvojem ECMO týmu nezachraňujeme jen pacienty z ulice, kteří by zemřeli bez této podpory, ale dokážeme zachránit i pacienty, kteří plánovaně podstoupí složitou operaci. Na ECMU přečkají složité pooperační období a my je tak po týdnu od ECMA odpojíme. V případě, že od ECMA odpojit nejdou, máme možnost jim poskytnout implantabilní srdeční podporu. Další technické směřování změnilo typy pohonů mimotělního oběhu a zlepšila se kvalita mimotělního oběhu, aby byl co nejvíce bezpečný. Podstatně se zkvalitnila anestezie a intenzivní péče. Dalším milníkem se rovněž stala lepší předoperační diagnostika, což nám pomáhá lépe předpovědět výsledek operace nebo stanovit optimální strategii a taktiku výkonu třeba indikováním výkonu hybridního.
Co se týče tromboembolické plicní hypertenze, měli jsme možnost vidět práci ostatních center, převážně v Německu a také v Cambridge a v San Diegu v USA. Kolem tohoto programu je relativně stabilní tým lidí, který se kontinuálně vzdělává v každé své příslušné speciální části. Pacientům s plicní hypertenzí dokážeme v našem Centru pro plicní hypertenzi působícím v rámci Kardiocentra VFN poskytnout všechny tři způsoby léčby – farmakologickou, intervenční a chirurgickou. Největším benefitem pro pacienta je jejich komplexnost a kombinace. Z dalších odborníků, kteří se na tomto programu podílejí, chci kromě již zmíněného profesora Pavla Jansy a jeho týmu Centra pro plicní hypertenzi VFN ještě jmenovat lékaře KARIM, bývalé členy týmu, docenta Jana Bláhu, MUDr. Davida Rubeše, ze současných docenta Jana Kunštýře, pana náměstka profesora Pavla Michálka, as. MUDr. Petra Kopeckého a primáře KARIM Michala Lipše a MUDr. Tomáše Brožka. Z perfuzionistů k nim patří Mgr. František Mlejnský, Ing. Igor Vykydal, Bc. Michal Švarc a ještě další. Dále jsou to pneumologové pod vedením docenta Jiřího Votruby, radiologové MUDr. Vladimír Černý, profesor Lukáš Lambert a řada dalších, kteří nám pomáhají řešit zejména komplikace u těchto těžce nemocných pacientů.
Co byste klinice přál do budoucna
To nejcennější, co dělá kliniku klinikou, je tým skvělých lidí. Klinice bych tedy přál spoustu spokojených pacientů, spokojený personál s pozitivním vztahem nejen k práci, ale také ke kolektivu nejen kliniky, ale i celého Kardiocentra a celé nemocnice. Mým žákům a následovníkům přeji, aby překonávali své učitele, čímž bude zaručený trvalý progres a trvalá kvalitní péče o nás i další generace.
Z technických věcí bych přál klinice hybridní sál, který rozšíří a zkvalitní péči v kardiochirurgii i cévní chirurgii. Myslím si, že během krátké doby budou hybridní sály nevyhnutelnou podmínkou komplexních kardiovaskulárních center.
Děkujeme za rozhovor!
