Víte, že játra jsou druhým nejčastěji transplantovaným orgánem? Výskyt jaterních chorob stoupá, což souvisí se zvýšenou konzumací alkoholu, stále běžnějším výskytem diabetu a hlavně s narůstajícím počtem obézních lidí. Problematika jaterních chorob je jednou ze stěžejních oblastí zájmu naší kliniky gastroenterologie a hepatologie. Více se dozvíte v rozhovoru s jejím přednostou prof. MUDr. Radanem Brůhou, CSc.
Na Klinice gastroenterologie a hepatologie VFN se věnují jaterním nemocem kompletně: od velmi frekventovaných chorob souvisejících s civilizační zátěží naší populace (jako je problematika metabolického syndromu, nealkoholové/metabolicky podmíněné steatózy jater a s ní souvisejícím rizikem aterosklerózy) přes chronické virové hepatitidy, alkoholové jaterní poškození, jaterní cirhózu, portální hypertenzi a nádorová onemocnění až po vzácné vrozené metabolické choroby. V oblasti některých metabolických chorob zde poskytují superkonziliární služby pro celou ČR, v oblasti jaterní steatózy i portální hypertenze patří klinika k vedoucím výzkumným pracovištím v ČR.
Pane přednosto, jaký je trend ve výskytu jaterních chorob?
Ještě před 15 lety dominovala hepatologii problematika chronické virové hepatitidy C ‒ tato choroba je dnes díky moderní léčbě vyléčitelná ve 100 % případů a existuje dokonce plán WHO na její kompletní eradikaci (vymýcení, pozn. red.). Jsme jedním z center v ČR, které využívá moderní léky. Spektrum jaterních chorob se i díky tomu mění; z pohledu zdravotní zátěže populace je alarmující nárůst takzvaného nealkoholového ztukovatění jater (dle nové terminologie tzv. MASLD – Metabolic-dysfunction Associated Steatotic Liver Disease), které může bez adekvátní léčby vést až k trvalému poškození jater, včetně vzniku cirhózy a rakoviny jater. Pacientů s pokročilými formami jaterních chorob při výše zmíněné steatóze vyšetřujeme stále více.
Obvykle se uvádí, že játra nejvíce poškozuje alkohol, mají ještě nějakého jiného velkého nepřítele?
O tom, že alkohol škodí játrům, není pochyb už dlouho. Dříve se však nevědělo, že podobný vliv může mít i hromadění tuku v jaterních buňkách nesouvisející s alkoholem. To je právě případ takzvaného nealkoholového ztukovatění (MASLD), které, jak již bylo zmíněno, souvisí s naším současným životním stylem – nadměrným přísunem energie v potravě a sníženou fyzickou aktivitou – a je spojeno s dalšími chorobami: nadváhou, zvýšenou hladinou tuků v krvi, diabetem. Není pravdou, že ke ztučnění jater vede pouze nadbytek tučných jídel – přebytečnou energii z ostatních živin játra nakonec stejně uloží ve formě tuku.
Jaterní buňky vyplněné tukem jsou náchylnější k poškození, produkují zánětlivé působky vedoucí k chronickému zánětu a následně k tvorbě a ukládání vaziva a k postupnému nahrazení jaterních buněk vazivovými septy – k cirhóze.
K cirhóze obvykle pacient dospěje až po několika desetiletích vývoje choroby. Většina pacientů nemusí mít po dlouhou dobu žádné potíže, někdy se mohou náhodně zachytit zvýšené hodnoty jaterních testů, lidé občas mohou pociťovat větší únavu či tlaky v pravém podžebří, ale většinou žádné příznaky nevedou k podezření na onemocnění jater.
Když je cirhóza tak zákeřná, nebylo by lepší začít po ní u rizikových jedinců pátrat včas?
Naším cílem opravdu je rozšířit povědomí o nutnosti cíleného vyhledávání takových pacientů mezi rizikovými jedinci (tzv. screening). K tomu se překvapivě nevyužívají jen tzv. „jaterní testy“, ale jiné metody, které mohou odhalit riziko ukládání vaziva v játrech (fibrózu). Využívá se například vyšetření jaterní elasticity (elastografie) nebo různé jednoduché indexy. A populace, která by měla screening podstoupit? Jsou to jsou jedinci s nadváhou/obezitou, diabetem 2. typu, zvýšenými hodnotami tuků v krvi.
Snažíme se teď například implementovat jeden z nejjednodušších screeningových indexů (tzv. FIB-4) do laboratorních výsledků v NIS Medea (index hodnotí věk, počet trombocytů, ALT, AST a s velkou pravděpodobností ukáže na jedince, u nichž existuje riziko jaterní fibrózy).
Zjištění fibrózy má pro pacienta vždy zásadní význam. Víme tak, že jeho choroba se vyvíjí směrem k cirhóze, a můžeme mu nabídnout některé léčebné postupy nebo programy. Je důležité vědět, že jaterní fibróza a do určité míry i počínající fáze cirhózy jsou potenciálně vratné stavy. Nezřídka se stává, že takovým screeningem najdeme pacienta s cirhózou a můžeme ho tak zařadit do dispenzárních programů.
Za závažný problém považujete nealkoholové metabolické onemocnění jater. Kolik procent populace MASLD postihuje?
V dnešní době jsme svědky pandemie ztukovatění jater, které je důsledkem dramaticky rostoucího počtu osob s nadváhou. V České republice trpí nadváhou či obezitou přes 60 % dospělých jedinců. Je prokázáno, že MASLD se vyskytuje až u třetiny obyvatel vyspělých zemí, a tento počet se stále zvyšuje. U pacientů s obezitou se vyskytuje ve více než 80 %, u pacientů s diabetem pak v 75 %. Česká republika není výjimkou – podle studie provedené na naší klinice se MASLD v celém svém spektru (včetně možné cirhózy) vyskytuje u tří čtvrtin pacientů s diabetem. Je prokázáno, že i samotná steatóza je spjata s horším přežíváním postižených jedinců a toto riziko stoupá s pokračující závažností jaterního postižení (tj. stupněm fibrózy). My jsme tento trend zachytili a věnujeme se této problematice od experimentálního výzkumu až po klinické studie, včetně zahraniční spolupráce.
Vaše pracoviště patří mezi středoevropskou špičku. Jak spolupracujete na mezinárodní úrovni?
V posledních letech jsme publikovali více než deset článků v prestižních časopisech. Jednalo se o práce postihující jak experimentální poznatky, tak možnosti neinvazivní diagnostiky či výsledky našich klinických studií. Jednou z nejvýznamnějších prací je např. publikace ukazující na příznivý vliv omega-3 mastných kyselin na vývoj jaterního onemocnění u pacientů s metabolickým syndromem v průběhu ročního sledování (Šmíd V et al., Hepatology Communications, 2022). Ze spolupráce se španělskými kolegy vzešly například publikace týkající se unikátní neinvazivní diagnostiky MASLD.
Díky mezinárodní spolupráci, publikační aktivitě i výsledkům podpořeným dvěma vnitřními granty VFN (jichž jsme byli nedávno nositeli) se nám podařilo v loňském roce získat dva rozsáhlé čtyřleté výzkumné projekty – grant AZV i Evropský projekt v rámci výzvy Horizon IHI – oba na téma jaterní steatózy v rizikových skupinách pacientů.
Grant AZV je zaměřen léčebně – ve spolupráci s profesionálním subjektem organizujeme pro část pacientů roční kurz behaviorální terapie ke změně životního stylu vedoucí k redukci hmotnosti i ke zlepšení parametrů jaterního onemocnění. Projekt jsme nazvali JASTIN (JAterní STeatóza – INtervence) a může být i výzvou pro potencionální zájemce s metabolickým syndromem a jaterní steatózou z řad zaměstnanců VFN či jejich pacientů.
Evropský projekt je zaměřen na vyhledávání pacientů s jaterním postižením mezi rizikovými skupinami. Kromě akademických projektů u nás probíhá v oblasti jaterní steatózy i několik klinických studií.
Můžete přiblížit, jaká vyšetření u vás pacienti s chorobami jater podstupují včetně těch unikátních?
Pro vyšetření pacientů s jaterním onemocněním disponujeme kompletním souborem metod od unikátních invazivních vyšetření, jako je například transjugulární jaterní biopsie a invazivní měření portální hypertenze přes kompletní laboratorní vyšetření až po neprosto nezatěžující a řádově minuty trvající vyšetření jaterní elasticity (tuhosti). To slouží k hodnocení jaterní fibrózy. K měření tuhosti jater využíváme buď standardní ultrazvukový přístroj, nebo jednoúčelový přístroj Fibroscan. Tento přístroj jsme zatím měli k dispozici díky klinickým studiím, nyní ho získáme v rámci Evropského grantu Horizon. Tuhost jater můžeme měřit nejen u pacientů se steatózou, ale i u pacientů s pokročilou cirhózou. A zde se snažíme určit, za jakých podmínek může tato metoda nahradit invazivní měření portální hypertenze, které na našem pracovišti téměř unikátně v ČR provádíme. Naše pracoviště disponuje také jako jedno z mála center v ČR možností provádět jednoduché neinvazivní měření množství tuku v játrech (součást ultrazvukového vyšetření). Ve spolupráci s RDG klinikou se nám také podařilo zajistit software pro kvantifikaci tuku v játrech pomocí MR – to je metoda, která je dnes považována za „zlatý standard“ hodnocení steatózy a je přesnější než jaterní biopsie.
Některé laboratorní metody byly i předmětem řešení vnitřních grantů VFN – např. význam vyšetření sulfatovaných žlučových kyselin nebo jednoduchých dechových testů v diagnostice jaterní steatózy či steatohepatitídy.
Jaké další cíle v oblasti sledování chorob jater máte před sebou?
Odbornou veřejností je v následujících letech očekáváno dramatické zvýšení počtu pacientů s pokročilejšími stadii ztukovatění jater. Naším cílem je nalezení ideálního diagnostického a léčebného postupu, včetně individualizovaného přístupu založeného například i na genetickém vyšetření. Dalším velkým tématem hepatologie jsou naopak vzácné choroby, pro jejichž léčbu se stává skutečností například i využití genové terapie.
Asi největším závazkem v oblasti výzkumu jsou do nejbližších let dva velké klinické grantové projekty (AZV i Evropský Horizon).
Při vzniku tohoto rozhovoru rovněž děkujeme za odbornou spolupráci MUDr. Václavu Šmídovi, Ph.D., a MUDr. Jaromíru Petrtýlovi, CSc.
