Novorozenecký screening je celopopulační preventivní program založený na vyšetřování vybraného spektra látek v suché krevní kapce. V dnešní podobě se běžně provádí již 14 let. Všechny porodnice v Čechách posílají kartičku se vzorkem krve do Laboratoře novorozeneckého screeningu Diagnostických laboratoří DPM (Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu VFN), která vyšetřuje celkem 15 vzácných dědičných onemocnění metabolismu a v pilotním projektu od roku 2022 také spinální svalovou atrofii (SMA) a těžkou kombinovanou imunodeficienci (SCID). VFN je navíc sídlem Koordinačního centra pro novorozenecký laboratorní screening (KCNS). Pacienti se zjištěnými metabolickými nemocemi se léčí přímo na KPDPM VFN. Za 11 let zachytili naši odborníci celkem 340 novorozenců se vzácnými onemocněními. Mnohým z nich dali díky včasnému záchytu a léčbě šanci na plné vyléčení či život bez vážných obtíží. O aktuální situaci na poli screeningu novorozenců jsme hovořili s prof. Viktorem Kožichem, vedoucím výzkumné Laboratoře cílené metabolomiky a předsedou Koordinačního centra pro novorozenecký laboratorní screening a Ing. Karolínou Peškovou, primářkou Diagnostických laboratoří dědičných poruch metabolismu KPDPM.
Kolik dětí je v ČR ročně otestováno a jak screening probíhá?
Ing. Karolína Pešková:
V České republice se aktuálně screenuje 18 nemocí plus dvě nová onemocnění (SMA a SCID) se testují v rámci pilotního programu. Naše laboratoře vyšetřují 15 metabolických onemocnění a SMA, SCID. Novorozenecký screening se ročně týká 110–115 tisíc narozených dětí, my testujeme dvě třetiny republiky. Pokrytí screeningem je v ČR téměř stoprocentní a pro péči o narozené děti je naprosto zásadní. Pro testy se využívá novorozenecká kartička, na kterou se mezi 48 a 72 hodinami po porodu odebere novorozenci krev z patičky. V kartičce stačí vyrazit terčík o průměru 3,2 milimetru, proběhnou analýzy a do tří hodin analytici vyhodnotí výsledky. V případě nejasného či pozitivního výsledku se test okamžitě opakuje a při opakované pozitivitě screeningu informujeme lékaře. Konfirmace metabolických onemocnění děláme u nás v laboratořích, SMA a SCID potvrzují genetici v Motole. Každému novorozenci se odebírá krev na 2 novorozenecké kartičky. V Čechách jedna kartička putuje do VFN (pro vyšetření metabolických onemocnění, SMA a SCID), druhá (pro vyšetření endokrinních onemocnění a cystické fibrózy) na Vinohrady. Na Moravě se kartičky posílají do laboratoří v Olomouci a Brně.
Jak se vzorky vyšetřují ve VFN laboratořích?
Ing. Karolína Pešková:
Pro novorozenecký screening máme vyčleněnu speciální laboratoř se specifickým režimem a provozem. Tři stabilní laborantky zpracovávají vzorky, analytici/vysokoškoláci je vyhodnocují. Pilotní program má vzhledem k odlišné metodice vlastní laboratoř a diagnostický proces. Všechny vzorky zpracujeme tentýž den, kdy do laboratoře přijdou. Týdně je to asi 1500 novorozeneckých kartiček.
Jaké byly začátky novorozeneckého screeningu v Čechách?
prof. Viktor Kožich:
Novorozenecký screening byl zahájen v USA v 60. letech. Prvním sledovaným onemocněním byla fenylketonurie (dědičné metabolické onemocnění, které při absenci včasné léčby způsobuje mentální retardaci). Průkopník screeningu z kapky krve v naší nemocnici profesor Josef Hyánek řadu let objížděl ústavy sociální péče a mezi pacienty s těžkým kognitivním deficitem hledal osoby, které by mohly mít toto onemocnění. Zjistil, že fenylketonurie je u nás poměrně běžná, a zásadně se zasadil se o to, že se od roku 1975 v České republice začala tato jediná dědičná porucha metabolismu screenovat u všech novorozenců. Na začátku milénia se díky snahám prof. Jiřího Zemana, primářky Sylvie Šťastné a Ing. Petra Chrastiny rozběhla pilotní studie s využitím tandemové hmotnostní spektrometrie, která umožňuje najednou změřit několik desítek látek a vyfiltrovat ty, které nás zajímají. Díky této pilotní studii bylo možné v roce 2009 rozšířit počet rutinně vyhledávaných nemocí z jedné na celkem 10 dědičných metabolických onemocnění.
Jak je možné, že k vyšetření stačí pár kapek krve na kartičce?
Ing. Karolína Pešková:
Využití suché krevní kapky vymyslel americký mikrobiolog Robert Guthrie v 60. letech 20. století. Suchou krevní kapku využíval jako diagnostický materiál pro mikrobiologickou metodu screeningu fenylketonurie. Pro vyšetření není potřeba tekutá krev. Stačí, když se do speciálního filtračního papírku krev nasákne, papírek se nechá uschnout a odešle se do laboratoře. Speciální filtrační papírek na novorozenecké kartičce má definovanou nasákavost, takže víme, že když z něj vyrazíme terčík o průměru 3,2 milimetru, máme na analýzy k dispozici 3 mikrolitry krve v každém terčíku. Na každé kartičce máme 3 kapky, z jedné suché krevní kapky dokážeme díky metodě tandemové hmotnostní chromatografie vyšetřit 14 metabolických onemocnění, z druhého terčíku aktivitu enzymu biotinidázy a v třetím terčíku testujeme SMA/SCID molekulárně genetickou metodou.
Kolik dědičných metabolických onemocnění dnes známe?
prof. Viktor Kožich:
Dnes známe přes 8 tisíc vzácných onemocnění, z toho zhruba pětina (cca 1900) jsou dědičné metabolické poruchy (DMP), na které se naše pracoviště jako jediné tuzemské centrum vysoce specializované péče o pacienty se vzácnými dědičnými nemocemi zaměřuje v klinické péči i výzkumu. Z těch devatenácti set nyní známých DMP se v USA screenuje přes 50 nemocí, v ČR 15 pečlivě vybraných DMP. Malý podíl screenovaných nemocí oproti celkovému známému počtu nemocí má řadu důvodů, od chybění spolehlivého markeru v krevních kapách přes absenci účinné léčby až po nejistotu, které pacienty je zapotřebí léčit a v jaké fázi nemoci.
Jaké metabolické onemocnění je v ČR screeningem zachyceno nejčastěji?
prof. Viktor Kožich:
Třemi nejčastějšími DPM nalézanými v ČR je fenylketonurie/hyperfenylalaninemie (výskyt 1 : 5200 novorozenců), částečně snížená aktivita enzymu biotinidasy (1 : 11 000 novorozenců) a deficit enzymu MCAD dehydrogenasy, který může pacienta ohrozit těžkou hypoglykemií při delším hladovění (1 : 22 000).
Co následuje, když je malému pacientovi zjištěna metabolická vada?
prof. Viktor Kožich:
Je důležité si uvědomit, že nález abnormálních hladin látek v suché krevní kapce nepostačuje ke stanovení diagnózy a že pozitivní záchyt ve screeningu umožňuje podezření na konkrétní nemoc pouze vyslovit. Pozitivní záchyt ze suché krevní kapky řeší společně tým laboratorních a klinických pracovníků KPDPM, prvním krokem je kontaktování pediatra dítěte nebo přímo rodičů. Další postupy a jejich rychlost se liší podle typu nemoci a jejich průběhu. U některých z nemocí rozhodují opravdu hodiny, například v případě tzv. organických acidurií může dojít k metabolickému rozvratu organismu během pár dní po porodu.
Počty onemocnění, které jsou předmětem screeningu v jednotlivých státech, se liší. Někde testují více nemocí, někde méně. Proč tomu tak je a kde se nachází ČR?
prof. Viktor Kožich:
Počty screenovaných nemocí i celková organizace screeningu se v zemích EU liší poměrně zásadně. Důvodem jsou zejména jiné způsoby řízení screeningových programů. Zvyšování počtu sledovaných vzácných nemocí také často souvisí s objevem nové léčby. Jakmile se objeví nová léčba, lékaři vědí, že mohou nemoc léčit, a usilují o její zařazení do screeningu. V novorozeneckém screeningu jsme v počtu nemocí v Evropě mírně nadprůměrní. Pro porovnání, v roce 2021 se screenovalo ve Francii 6 nemocí, ve Velké Británii 9, ale v Maďarsku a Portugalsku až kolem 30 nemocí. Česká republika se aktivně účastní programů sdílení expertních zkušeností na mezinárodním poli a podílí se na programu harmonizace novorozeneckých screeningových programů v EU.
Bude se počet sledovaných vzácných nemocí v ČR navyšovat?
Ing. Karolína Pešková:
Myslím si, že ano. Stále větší vliv má na navyšování počtu screenovaných nemocí genetika. Silným hybatelem pro zařazení nového onemocnění je vždy lékař, odborné společnosti a pacientské organizace. Pro úspěšnou implementaci nové nemoci do screeningu je nezbytná pilotní, testovací fáze programu, při které se ladí všechny parametry – organizace, metodika a léčba. Musíme si být jistí, že léčbou zabráníme projevu příznaků nemoci. Můžeme totiž zachytit i mírné formy nemoci, která se u pacienta nikdy ani nemusí klinicky projevit. Potom je etická otázka, zda léčit od mala někoho, kdo by teoreticky mohl žít bez jakýchkoliv zdravotních problémů.
Je dobře, že o zařazení nového onemocnění do novorozeneckého screeningového programu vždy rozhoduje konsorcium odborníků z řad lékařů, laboratoří, pojišťoven a dalších a je snaha vše dobře vybalancovat a najít konsensus.
